Dott.ssa Maria Ilaria Di Donato

I cambiamenti fisici, psicologici e sociali dell’adolescenza rappresentano eventi centrali per la formazione di un identità stabile. I più visibili e meglio riconoscibili sono indubbiamente quelli fisici, legati allo sviluppo di un corpo adulto e sessualmente maturo. Per entrambi i sessi, si verificano dei mutamenti fisiologici, che danno una forma nuova al proprio aspetto e possono essere vissuti in maniera diversa in base alle informazioni che ognuno possiede, alle aspettative ed ai sentimenti provati. Aumenta in questo periodo l’interesse degli adolescenti per il proprio corpo, il peso e l’aspetto, a cui viene dato un significato nuovo e che viene investito di vissuti più intensi rispetto a quanto non accadesse nell’età precedente. I ragazzi sperimentano soprattutto sentimenti positivi legati all’aumento della propria massa muscolare, che conferisce loro un aspetto mascolino e forte. Per le ragazze, invece, aumenta l’insoddisfazione verso il proprio corpo per l’aumento del grasso corporeo, che entra in conflitto con il loro ideale di corpo perfetto. I giovani si trovano impreparati e spaventati da questi mutamenti, a cui non sanno dare una corretta spiegazioni. Molto importanti in questo momento risultano essere le norme, gli ideali, i valori della cultura dominante che delineano gli standard di bellezza con cui si definiscono gli altri e che inevitabilmente condizionano la percezione del proprio corpo. Negli ultimi anni, due sono i problemi maggiori, strettamente associati al peso e all’alimentazione in età adolescenziale: l’obesità e la ricerca di magrezza che possono sfociare in veri e propri disturbi alimentari, anoressia e bulimia. Queste due realtà, che sembrano distanti e opposte, sono invece legate da vari fattori comuni: la centralità delle scelte alimentari nel loro sviluppo, l’importanza e la distorsione della propria immagine corporea e le forti conseguenze che questi due problemi hanno sulla vita sociale dell’individuo. A lungo sono stati studiati i problemi che i bambini e i giovani obesi devono affrontare, non solo rispetto al maggior rischio di patologie, ma anche nei confronti di una società che stigmatizza e emargina le persone in sovrappeso. Il problema dell’obesità e del sovrappeso tra i giovani ha avuto un forte aumento negli ultimi anni, soprattutto grazie alla grande disponibilità di cibi ad alto contenuto calorico e a basso valore nutritivo. L’essere sovrappeso ha innegabili effetti sulla salute a breve e lungo termine, condiziona i rapporti sociali di questi individui e il loro rapporto con se stessi. La propria immagine corporea influenza i vissuti della persona più dell’immagine reale, portando gli stessi disturbi psicologici identificati per persone obese (bassa autostima, difficoltà relazionali con famiglia e pari, minor supporto sociale, depressione) anche in persone normopeso, che si considerano grasse o in giovani con disturbi alimentari. Vediamo nel dettaglio cosa comportano e come si determinano i disturbi dell’alimentazione: disturbo dell’alimentazione incontrollata (BED), la bulimia nervosa e l’anoressia nervosa. Il disturbo dell’alimentazione incontrollata affligge circa il 20-30 % delle persone che si rivolgono agli specialisti per dimagrire. Un'insorgenza avviene di solito nella tarda adolescenza o verso i trent'anni. Questo disturbo è associato a insorgenza precoce di obesità, a frequenti episodi di fluttuazione di peso corporeo, a numerosi episodi di dieta e elevata familiarità per l'obesità. Il disturbo da alimentazione incontrollata (BED) è caratterizzato da:

1. Abbuffate ricorrenti: un'abbuffata è caratterizzata da; a) il consumo di una grande quantità di cibo;b) la sensazione di perdita di controllo sull'atto di mangiare.

2. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a 3 o più dei seguenti sintomi: mangiare molto rapidamente; mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non si ha fame; mangiare da soli a causa dell'imbarazzo; sentirsi disgustati, depressi o molto in colpa dopo le abbuffate.

3. Marcato disagio a riguardo dei mangiare incontrollato.

4. Le abbuffate si verificano almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi.

5.Assenza di comportamenti di compenso sistematici:l'alimentazione incontrollata non risulta associata all'utilizzo sistematico di comportamenti di compenso e non si verifica esclusivamente nel corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

Anche per la Bulimia Nervosa la patologia viene scoperta quando la persona che ne affetta si rivolge al dietologo o al dietista per diminuire di peso. Il disturbo colpisce più le donne che gli uomini (rapporto di 3 a 2). Un'insorgenza avviene di solito nella tarda adolescenza o verso i trent'anni. Questo disturbo è associato a insorgenza precoce di obesità, a frequenti episodi di fluttuazione di peso corporeo, a numerosi episodi di dieta e elevata familiarità per l'obesità. Il decorso può essere cronico o intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate. Non vi sono dati circa l'evoluzione a lungo termine della Bulimia Nervosa. I Criteri diagnostici sono i seguenti:

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Sebbene il tipo di cibo assunto durante l'abbuffata vari ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici, come gelato o torte. Comunque, ciò che sembra caratterizzare l'abbuffata è soprattutto la anomalia nella quantità del cibo piuttosto che la compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati. Sebbene l'ammontare delle calorie complessivamente assunte durante l'abbuffata sia di gran lunga maggiore rispetto al pasto normale di una persona senza Bulimia Nervosa, il rapporto tra le percentuali di proteine, grassi e carboidrati è simile. I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine: quanto più segretamente possibile. L'episodio può essere più o meno pianificato, ed è di solito caratterizzato (anche se non sempre) dalla rapidità dell'ingestione del cibo. L'abbuffata spesso continua finché l'individuo non si sente "così pieno da star male", ed è precipitata da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure da sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo. Durante l'abbuffata vi può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica. Altro disturbo dell’alimentazione è l’Anoressia che fu descritta la prima volta dal medico inglese Richard Morton nel 1694 e fino a trent'anni fa è stata considerata una malattia rara. Oggi sembra colpire lo 0,28% circa delle adolescenti e delle giovani donne adulte dei paesi occidentali. Il 90-95% delle persone colpite appartiene al sesso femminile e i maschi costituiscono tuttora una minoranza. L'età d'esordio dei disturbo è compresa tra i 12 e i 25 anni, con un doppio picco di maggiore frequenza a 14-18 anni; negli ultimi tempi sono stati diagnosticati casi ad incidenza più tardiva, dopo i 20-30 anni o precoce intorno ai 9-10 anni. Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni. Spesso è presente un evento della vita stressante, come lasciare casa per trasferirsi all'università, in collegamento con l'esordio del disturbo. L'evoluzione e gli esiti dell'Anoressia Nervosa sono estremamente variabili; in alcuni casi, ad un episodio di Anoressia Nervosa fa seguito una completa remissione; in altri, fasi di remissione, con recupero del peso corporeo, si alternano a fasi di riacutizzazione. Altri ancora presentano un'evoluzione cronica, con progressivo deterioramento nel corso degli anni. Può rendersi necessario il ricovero in ambiente ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o la correzione di squilibri elettrolitici. Tra i soggetti ricoverati presso strutture universitarie, la mortalità a lungo termine per Anoressia Nervosa è maggiore del 10%. Il decesso si verifica in genere in rapporto alla denutrizione, agli squilibri elettrolitici, a suicidio. L'anoressia nervosa sembra essere molto frequente in categorie occupazionali come la moda e la danza. I criteri diagnostici sono i seguenti: Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto).
A. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
B. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva
influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
C. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).

La terapia dei disturbi alimentari si pone ancora oggi come una vera e propria sfida per i terapeuti, dal momento che i disturbi alimentari sono patologie molto complesse, di lunga durata, e dagli esiti spesso gravi.
I diversi tentativi terapeutici effettuati nel corso degli anni si sono dimostrati variabili, sia per l'esito diretto sui sintomi, sia per l'efficacia sui nuclei psicopatologici fondamentali che sostengono queste malattie. Alcune terapie, come le sole terapie farmacologiche o gli approcci di tipo psicoanalitico, non hanno per ora dimostrato una validità in termini di evidenze scientifiche, anche se sono in corso molti studi di verifica.
Ciò che è invece condiviso dalla comunità scientifica internazionale per i risultati a medio e lungo termine è l'utilizzo di un approccio terapeutico integrato, in cui più figure si occupino a livelli diversi del soggetto portatore della patologia, così come dei familiari o dei compagni.
I disturbi alimentari nascondono spesso dietro a comportamenti distorti rispetto a peso, cibo e corpo, profondi disagi di tipo "evolutivo / esistenziale", che impediscono al soggetto di superare il momento di crisi e rendono estremamente facile la cronicizzazione del disturbo (più di un terzo dei casi totali). Per questo motivo la terapia dei soggetti con DCA è una terapia lunga, in media 2 anni, polistrutturata (medici, psicologi/psicoterapeuti, nutrizionisti, educatori, terapeuti della famiglia), che si pone l'obiettivo di:
• ripristinare un ritmo biologico (idrosalino, nutrizionale, ritmo sonno veglia...) sufficiente a consentire un buon funzionamento psico-fisico (spesso i soggetti con DCA sono malnutriti al punto da mostrare gravi segni di depressione o gravi sintomi ossessivi) e a arginare i pericolosi effetti fisici dei sintomi alimentari (sia il digiuno che il vomito o i lassativi);
• creare un terreno di accoglienza e confronto sui disagi e le paure dei soggetti tale da facilitare il superamento del momento di crisi e l'acquisizione di nuovi e più funzionali stati cognitivi ed emotivi. Spesso la paura di non farcela a crescere, a vivere, a prendere decisioni rende queste persone bloccate e incapaci di fare altro che non sia mantenere i sintomi, pur soffrendone moltissimo.
• valutare e trattare eventuali altre patologie concomitanti, sia dal punto di vista fisico (facilmente questi soggetti soffrono di disturbi gastrointestinali e endocrinologici, in parte causati dal disturbo alimentare) che da quello psicologico (depressione, abuso di sostanze, disturbi di personalità) facilitare quanto possibile le risorse interne al nucleo familiare, sia genitori e fratelli che compagni, in modo da consentire una buona empatia ed una buona complicità verso l'obiettivo comune del miglioramento (questo è solitamente un punto molto delicato, dal momento che le dinamiche familiari possono avere di per sè un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi alimentari). Riassumendo, potremmo dire che rispetto alla farmacoterapia numerosi studi mostrano risultati contrastanti fra loro, specialmente in relazione alla indicazione ed alla efficacia dei farmaci utilizzati. La psicoterapia dei disturbi alimentari Gli studi che hanno confrontato l'efficacia dei trattamenti combinati rispetto ai trattamenti singoli hanno sempre dimostrato la superiorità di un approccio integrato, senz'altro da considerare il gold standard specialmente per quei casi associati ad alti livelli di psicopatologia (ansia, depressione, ossessioni). Riguardo alle psicoterapie, è noto che gli approcci psicoterapeutici sono molti e spesso molto diversi tra loro, sia per tipo di lavoro proposto che per durata.
Andando al di là delle teorie di base l'obiettivo della psicoterapia dovrebbe sempre essere quello di consentire al cliente di trarre dal lavoro psicoterapeutico le risorse per "sciogliere" i sintomi ed il malessere, imparando un modo di affrontare la realtà e di leggere se stesso più costruttivo e più adeguato.