TMI: rigido protocollo o flessibile strategia?

Un pò di storia

La Terapia Mansionale Integrata nasce ufficialmente nel 1966 con il nome di Sex Therapy, grazie al pionieristico lavoro di studio e ricerca di William Masters e Virginia Jhonson. I due autori, fortemente influenzati dalla corrente cognitivo comportamentale che dominava gli Stati Uniti del tempo, avevano sviluppato una serie di "compiti a casa" che la coppia era chiamata a fare al fine di risolvere la disfunzione che lamentavano. Lo scopo era partire dai comportamenti per modificare quei pensieri e quelle credenze che interferivano con la sfera sessuale.

Qualche anno dopo Helen Kaplan (1974) rivisitò il tutto in chiave psicoananalitica, sostenendo che fosse necessario pensare il sintomo sessuale non solo come espressione di pensieri e credenze disadattive in merito alla sessualità, non solo come espressione di conflittualità relazionali nella coppia, ma anche come espressione di un conflitto inconscio che trova nella sessualità la voce per raccontarsi. 

Proprio la Kaplan e il suo team hanno ritenuto di dover apportare un ulteriore cambiamento: applicare la terapia mansionale non solo alle coppie, come originariamente pensato, ma anche al singolo individuo, rendendola così più accessibile e flessibile.

Si arriva al 1999, quando Fenelli e Lorenzini pubblicano un manuale che, per chi usa la TMI, rappresenta un gold standard nella pratica clinica. Proprio in questo manuale i due autori descrivono passo passo i protocolli per ogni specifica disfunzione sessuale, maschile e femminile che sia, sottolineando come i diversi task abbiano un importante risvolto in termini di conoscenza di sè, dell'altro e della sessualità. 

Ma cosa è la TMI? Come si struttura il percorso?

La TMI è un percorso di terapia sessuale breve svolta da un sessuologo o uno psicoterapeuta che ha ricevuto adeguata formazione.  La durata del percorso, di solito, non supera i 12 mesi, ma richiede un minimo di 16 settimane per essere portata a termine. Durante queste settimane, dopo aver capito il problema che il singolo o la coppia riportano, si intraprendono progressivamente le 1+4 fasi della terapia, in cui saranno prescritti dei task da svolgere a casa.

La fase 0 è quella in cui si richiede alla coppia di ritrovare la propria intimità ed armonia, chiedendo di organizzare due serate in cui trascorrere del tempo piacevole insieme, senza parlare di problemi e difficoltà, ma soprattutto senza avere rapporti. 

Dalla fase 1 iniziano le mansioni vere e proprie, alcune delle quali si ripeteranno nelle varie fasi, altre che invece saranno tipiche di alcune disfunzioni specifiche e non di altre.

Quali sono le mansioni?

L'autosservazione è la mansione che connette il soggetto con il proprio corpo, richiedendogli di osservarlo e toccarlo integralmente. Il tocco non deve essere sessuale, ma al solo scopo conoscitivo. Questo farà emergere pensieri, sensazioni, emozioni e difficoltà che la persona potrebbe sperimentare con il suo aspetto e il suo corpo.

La pratica della masturbazione viene proposta in più modalità: da soli, per riprendere il contatto con il proprio essere sessuale, da soli per concedersi l'esplorazione e il conoscere nuove modalità di provare piacere, in coppia per conoscere il piacere dell'altro e insegnare al partner a stimolare adeguatamente. Oltre a favorire l'intimità di coppia, la capacità di affidarsi all'altro e collaborare per il piacere reciproco, vedere il piacere del proprio partner aumenta la percezione della propria competenza sessuale, rendendo più sicuri e più inclini a prendere l'iniziativa.

Esercizi molto conosciuti sono quelli del Sensate Focus: ovvero una focalizzazione sulle sensazioni, sessuali e non, che derivano dall'essere in contatto con l'altro. L'esercizio prevede, allora, di procedere gradualmente partendo da tocchi, massaggi, carezze in tutto il corpo, escluse le aree genitali (Sensate focus 1), arrivando alla stimolazione sessuale dell'altro (Sensate focus 4).

Anche il divieto del coito e dell'orgasmo sono delle importanti mansioni, che servono a svincolare il contatto fisico e sessuale da orgasmo e penetrazione. La sessualità va riscoperta nella sua totalità, nel suo coinvolgere il piacere in modo ampio e variegato, non strettamente legato ad orgasmo e penetrazione.

Altro esercizio utile è quello della comunicazione, in cui la coppia impara progressivamente ad esprimere desideri, pensieri, emozioni e fantasie, sessuali e non, in modo costruttivo e funzionale. Piuttosto che accusare l'altro, piuttosto che presentare un problema come della coppia, la difficoltà viene comunicata come esperienza soggettiva che causa malessere, e per cui si richiede la comprensione e l'aiuto dell'altro. La coppia si rafforzerà, si svilupperà una nuova e più solida intimità emotiva.

Alcuni esercizi specifici sono gli esercizi di Kegel, lo Stop-Start e lo Squeeze-Start. I primi, consigliati per l'anorgasmia, oltre a rinforzare il tono muscolare della regione pelvica, aumentano la consapevolezza che il soggetto ha dei suoi muscoli. Questo diventa molto importante per capire quando, ad esempio, sono contratti rendendo difficile il rapporto, oppure quando stanno avvenendo le contrazioni orgasmiche.

Il secondo esercizio è di solito usato nei casi di disfunzione erettile, e permette di acquisire consapevolezza di come l'erezione funziona, di come stimolarla e recuperarla all'occorrenza.  Il terzo esercizio è di solito raccomandato nei casi di eiaculazione precoce come tecnica per contrastarla. Se per il soggetto con deficit erettivi ed eiaculatori questi sono utili per acquisire controllo, in generale possono essere utili per migliorare la propria consapevolezza. 

Con lo Stop-start infatti si può capire come stimolare l'erezione, i propri tempi di reazione, ed eventualmente come recuperarla, poichè la perdita d'erezione non è per sempre, contrariamente ad alcune paure e convinzioni che il paziente riporta. Lo Squeeze and start permette di riconoscere il cosiddetto punto di inevitabilità orgasmica, ovvero le sensazioni che si provano nel momento immediatamente precedente l'orgasmo, il che è utile non solo per evitare l'eiaculazione ma anche per capire in che modo potervi arrivare.

All'interno del percorso però, il clinico può aggiungere alcuni esercizi non contemplati dai protocolli, può farne ripetere alcuni, evitarne altri. E qui si arriva al punto:

La TMI è davvero così rigida come si descrive? I protocolli vanno seguiti alla lettera?

La risposta è: dipende. Dipende perchè gli esercizi che vengono assegnati si collocano sempre all'interno di uno spettro di intervento più ampio, in cui oltre al sintomo sessuale si considerano bisogni e caratteristiche generali del singolo e della coppia che possono influire sullo stesso.

Ed ecco allora, che con alcuni pazienti i protocolli saranno seguiti in maniera rigida e rigorosa, restituendo ordine e struttura; mentre con altri si sarà più flessibili, alcuni esercizi si tralasceranno, altri saranno ripetuti più volte, oppure modificati nei tempi e nei modi, integrati con altri.

Indipendentemente dal problema, dal tipo di percorso e dal clinico, per essere efficace un percorso deve essere sempre “cucito sul paziente”, e per quanto manuali ed esami vari possano essere una grandissima risorsa, saranno l’istinto e l’esperienza del clinico stesso a guidarlo, decidendo cosa fare, come e con chi.

Bibliografia

Fenelli A., Lorenzini R., Clinica delle disfunzioni sessuali, Carocci, Roma, 1999 (1° edizione 1991).

Masters, W.H.; Johnson, V.E. (1966). Human Sexual Response. Toronto; New York: Bantam Books. ISBN 978-0-553-20429-2.

Kaplan, H. (1974). The New Sex Therapy