Deep TMS nella depressione farmacoresistente: come funziona e cosa aspettarsi

Quando il farmaco cambia, ma la depressione resta

Prima una terapia. Poi un'altra.

Si aspetta il tempo necessario, si modifica la dose, si controllano gli effetti collaterali. Qualcosa migliora, forse. Oppure quasi nulla.

Arriva un nuovo tentativo.

A un certo punto sul tavolo non c'è più soltanto la depressione. C'è anche una domanda molto più difficile da sopportare:

“E se con me non funzionasse niente?”

È una conclusione comprensibile. Non è, però, ciò che significa depressione farmacoresistente.

Quando due trattamenti antidepressivi adeguati non producono una risposta clinica sufficiente, si può entrare nel territorio che la letteratura definisce treatment-resistant depression, o TRD. Non esiste una definizione universalmente identica in ogni studio e linea guida, ma il criterio più utilizzato — adottato anche in ambito regolatorio europeo e statunitense — considera l'insufficiente risposta ad almeno due trattamenti antidepressivi adeguati per dose, durata e aderenza.

“Resistente”, quindi, descrive ciò che è accaduto con alcuni trattamenti.

Non descrive una persona. E soprattutto non significa che tutte le possibilità terapeutiche siano esaurite.

Tra le opzioni che possono essere valutate in questi casi c'è anche la stimolazione magnetica transcranica. Una delle sue varianti è la Deep TMS, o dTMS.

Il nome può suonare più fantascientifico della procedura.

Vale la pena capire che cosa succede davvero.

Che cos'è la Deep TMS?

La Deep Transcranial Magnetic Stimulation è una tecnica di neuromodulazione non invasiva.

Durante il trattamento una bobina collocata vicino al capo genera brevi campi magnetici. Questi inducono correnti elettriche nel tessuto cerebrale e permettono di modulare l'attività di circuiti coinvolti nei disturbi trattati.

Non vengono inseriti elettrodi nel cervello.

Non viene praticato un intervento chirurgico.

Non è necessaria un'anestesia generale.

La persona rimane sveglia durante la seduta e, normalmente, può lasciare il centro dopo il trattamento. La stimolazione magnetica transcranica viene generalmente somministrata attraverso una serie di sedute ripetute nel corso di diverse settimane; protocollo, frequenza e durata dipendono dalla tecnica e dal dispositivo utilizzati.

La parola “deep”, profonda, può però creare un equivoco.

Non significa che si stiano impiantando dispositivi nelle strutture profonde del cervello.

Quella è un'altra tecnica: la Deep Brain Stimulation, o DBS, che richiede invece un intervento neurochirurgico.

Deep TMS e Deep Brain Stimulation hanno sigle abbastanza simili da creare confusione e procedure sufficientemente diverse da meritare di non essere confuse.

In che cosa la Deep TMS differisce dalla TMS tradizionale?

La differenza principale riguarda la configurazione della bobina e, di conseguenza, la distribuzione del campo elettrico prodotto.

Nella rTMS convenzionale vengono frequentemente utilizzate bobine a forma di otto, progettate per una stimolazione relativamente focale.

La Deep TMS utilizza invece particolari configurazioni, come le cosiddette H-coil, sviluppate per produrre un campo più ampio e capace di raggiungere regioni corticali a maggiore profondità rispetto a una tradizionale bobina figure-of-eight.

“Più profondo”, tuttavia, non significa automaticamente “più efficace”.

Le due tecniche differiscono per focalità, intensità e distribuzione della stimolazione, e i confronti diretti disponibili non consentono di trasformare la profondità in una classifica semplice. Servono ulteriori studi testa-a-testa per capire quali protocolli funzionino meglio per quali pazienti.

In medicina, purtroppo, il cervello non assegna punti bonus al trattamento con il nome tecnologicamente più impressionante.

Perché stimolare il cervello può aiutare nella depressione?

La depressione maggiore non dipende semplicemente dalla presenza di “poca serotonina”, così come non può essere ricondotta a un singolo interruttore cerebrale guasto.

Coinvolge processi biologici, psicologici e sociali e si associa anche ad alterazioni nel funzionamento di reti cerebrali coinvolte, tra le altre cose, nella regolazione emotiva, nella motivazione e nel controllo cognitivo.

La stimolazione magnetica transcranica cerca di modificare l'attività di alcuni di questi circuiti attraverso sequenze ripetute di impulsi magnetici.

Nella depressione, molti protocolli hanno come bersaglio aree della corteccia prefrontale e le reti alle quali sono funzionalmente collegate.

Questo non significa che la macchina “inserisca buonumore”.

Significa piuttosto intervenire sull'attività di circuiti che partecipano ai processi alterati durante un episodio depressivo.

La differenza sembra piccola, ma evita parecchia fantascienza.

Che cosa significa depressione farmacoresistente?

Prima di parlare di un trattamento per la depressione resistente è importante capire se quella resistenza sia stata effettivamente verificata.

Una mancata risposta può dipendere da numerosi fattori.

Il farmaco è stato assunto a una dose adeguata?

Per un periodo sufficientemente lungo?

L'assunzione è stata regolare?

La diagnosi è corretta?

Sono presenti altre condizioni mediche o psichiatriche che possono influenzare il quadro?

Ci sono sostanze, farmaci concomitanti, disturbi del sonno o condizioni ambientali che stanno mantenendo i sintomi?

Per questo la valutazione della depressione farmacoresistente non dovrebbe trasformarsi in una semplice conta dei farmaci provati.

La letteratura stessa sottolinea che non esiste ancora una definizione completamente uniforme della TRD e che la corretta verifica dei precedenti tentativi terapeutici è parte essenziale dell'inquadramento.

Dire “ho provato molti antidepressivi” e stabilire clinicamente che due o più trattamenti adeguati non abbiano prodotto una risposta sufficiente non sono necessariamente la stessa cosa.

La Deep TMS funziona nella depressione farmacoresistente?

La risposta più corretta è: può funzionare, ma non funziona per tutti.

Ed è una distinzione importante.

In uno dei principali studi randomizzati controllati sulla Deep TMS, 212 persone con depressione maggiore che non avevano risposto adeguatamente a precedenti trattamenti sono state assegnate a stimolazione attiva oppure sham, cioè una procedura di controllo che simulava il trattamento.

Dopo la fase acuta, risposta e remissione risultavano più frequenti nel gruppo trattato con Deep TMS rispetto al gruppo sham.

Una meta-analisi pubblicata nel 2024 ha successivamente riunito cinque studi randomizzati, per un totale di 507 pazienti con depressione resistente.

Negli studi inclusi, il 45,3% dei partecipanti sottoposti a Deep TMS attiva raggiungeva i criteri utilizzati dagli studi per la risposta, contro il 24,2% nei gruppi di controllo.

Per la remissione, le percentuali erano rispettivamente 38,3% e 14,4%.

Gli autori hanno quindi rilevato un vantaggio significativo della stimolazione attiva, pur osservando una considerevole eterogeneità tra gli studi.

Questi numeri vanno letti correttamente.

Non significano che una determinata persona abbia il 38,3% di probabilità esatta di guarire.

Sono risultati ottenuti aggregando popolazioni, protocolli e definizioni di risposta differenti.

Servono a dire una cosa più sobria e più utile: l'effetto della Deep TMS non sembra spiegabile soltanto dall'aspettativa o dall'effetto placebo, ma una quota significativa di pazienti non raggiunge comunque la remissione.

Anche NICE, valutando la stimolazione magnetica ripetitiva per la depressione nel suo complesso, considera adeguate le prove di efficacia a breve termine e non rileva grandi problemi di sicurezza, sottolineando però che la risposta clinica è variabile e che questa possibilità deve essere spiegata alla persona prima del trattamento.

Risposta e remissione non sono la stessa cosa

Quando si leggono studi sulla depressione, due parole compaiono continuamente: risposta e remissione.

Non sono sinonimi.

Per risposta si intende generalmente una riduzione clinicamente significativa della gravità dei sintomi rispetto all'inizio del trattamento.

La remissione indica invece che i sintomi sono scesi al di sotto di una determinata soglia stabilita dalla scala utilizzata.

Una persona può quindi migliorare molto senza essere ancora in remissione.

È una distinzione meno spettacolare di “funziona/non funziona”, ma descrive molto meglio ciò che avviene nella pratica clinica.

Dopo mesi o anni di depressione, anche recuperare concentrazione, energia, sonno o capacità di tornare ad alcune attività può essere clinicamente importante, pur senza rappresentare ancora il punto di arrivo.

Una seduta di Deep TMS fa male?

La tollerabilità è generalmente buona, ma “non invasivo” non significa “privo di effetti collaterali”.

Durante la stimolazione possono comparire sensazioni fastidiose sul cuoio capelluto e contrazioni dei muscoli superficiali. Tra gli effetti indesiderati riportati più frequentemente nella letteratura sulla TMS e sulla Deep TMS figurano mal di testa e dolore o fastidio nella zona stimolata.

Gli eventi neurologici seri, in particolare le crisi epilettiche, sono possibili ma rari quando la TMS viene applicata secondo protocolli di sicurezza. Le linee guida internazionali prevedono per questo uno screening dei fattori di rischio prima del trattamento e procedure specifiche di sicurezza.

Una revisione del 2025 sulla sicurezza della TMS descrive le crisi come eventi molto rari rispetto al numero complessivo di sedute effettuate, mentre cefalea e fastidio locale risultano decisamente più comuni.

Prima di iniziare il trattamento è quindi necessaria una valutazione medica che consideri anamnesi neurologica, terapie in corso e altri possibili fattori di rischio.

Deep TMS ed elettroshock sono la stessa cosa?

No.

La terapia elettroconvulsivante, ECT, e la stimolazione magnetica transcranica sono entrambe tecniche di neuromodulazione, ma funzionano in modo molto diverso.

L'ECT viene effettuata in anestesia generale e induce intenzionalmente una crisi convulsiva controllata attraverso uno stimolo elettrico. Rimane uno dei trattamenti con maggiore evidenza di efficacia per alcune forme di depressione grave e viene utilizzata in particolare quando la situazione clinica richiede una risposta importante o rapida.

La TMS utilizza invece impulsi magnetici applicati dall'esterno del cranio, non richiede normalmente anestesia e non induce intenzionalmente una crisi epilettica.

Sono quindi opzioni differenti, con indicazioni, efficacia, effetti indesiderati e livello di invasività differenti.

Presentare la TMS semplicemente come “l'elettroshock moderno” non aiuta a capire nessuna delle due.

La Deep TMS sostituisce farmaci e psicoterapia?

Non necessariamente.

Quando una persona arriva a una depressione resistente, la domanda clinica raramente dovrebbe essere:

“Qual è il trattamento unico che cancella tutti gli altri?”

Più spesso è:

“Quale combinazione di interventi può modificare questo episodio depressivo?”

La stimolazione magnetica può inserirsi in un percorso nel quale vengono rivalutate terapia farmacologica, psicoterapia, condizioni mediche, sonno, uso di sostanze, funzionamento quotidiano e altri fattori che contribuiscono al mantenimento del disturbo.

Le linee guida VA/DoD, per esempio, suggeriscono la rTMS come possibile trattamento durante un episodio depressivo maggiore resistente, collocandola all'interno delle strategie terapeutiche avanzate e non come sostituto universale degli altri interventi.

Anche quando la neuromodulazione riduce i sintomi, resta inoltre una domanda importante:

che cosa facciamo dello spazio che si è riaperto?

Se una persona torna progressivamente ad avere energia, attenzione e motivazione, quel miglioramento può consentire di riprendere attività, relazioni e lavoro psicologico che durante la fase più grave erano diventati quasi impossibili.

Ridurre i sintomi e ricostruire una vita non sono sempre la stessa fase del lavoro.

Quanto dura l'effetto?

È una delle domande alle quali la ricerca deve ancora rispondere con maggiore precisione.

Alcuni studi hanno osservato il mantenimento dei benefici nel tempo e sono stati sperimentati protocolli di prosecuzione o mantenimento. Il principale studio multicentrico sulla Deep TMS prevedeva, dopo la fase acuta, una fase di mantenimento di dodici settimane e ha osservato la persistenza delle differenze tra trattamento attivo e sham durante quel periodo.

Non significa però che esista un protocollo di mantenimento valido per tutti.

NICE indica esplicitamente tra le aree nelle quali servono ulteriori dati la selezione dei pazienti, il regime ottimale di stimolazione, il trattamento di mantenimento e gli esiti a lungo termine.

Anche qui la domanda “quanto dura?” non ha una risposta universale.

Dipende dalla persona, dall'episodio depressivo, dalla risposta ottenuta e dal piano terapeutico successivo.

Chi dovrebbe valutare una Deep TMS?

La Deep TMS non dovrebbe essere scelta sulla base di un'autodiagnosi di depressione resistente o della pubblicità di un centro.

Prima viene la valutazione clinica.

Occorre verificare la diagnosi, ricostruire accuratamente i trattamenti già effettuati e valutare benefici, rischi, alternative e possibili controindicazioni.

La domanda utile da portare allo specialista non è soltanto:

“Posso fare la TMS?”

Può essere più utile chiedere:

“Perché pensiamo che la mia depressione sia resistente e quali possibilità terapeutiche sono ancora disponibili?”

Da quella risposta può emergere la Deep TMS.

Oppure una modifica farmacologica.

Oppure un diverso intervento di neuromodulazione.

Oppure la necessità di rivedere diagnosi e formulazione del caso.

Un trattamento tecnologicamente avanzato rimane comunque un trattamento.

Non sostituisce una buona valutazione clinica.

Quando “resistente” comincia a sembrare “incurabile”

Forse il problema più difficile della depressione farmacoresistente non è contenuto nella parola farmaco.

È contenuto nella parola resistente.

Dopo diversi tentativi falliti, può diventare facile trasformare una descrizione clinica in una previsione personale:

“I farmaci non hanno funzionato” diventa “nulla funzionerà”.

Poi:

“Nulla funzionerà” diventa “io sono così”.

Sono passaggi comprensibili.

Ma contengono più futuro di quanto i dati consentano.

La depressione resistente indica che alcune strategie adeguatamente provate non hanno prodotto l'esito desiderato.

Non stabilisce che il prossimo intervento fallirà.

La Deep TMS è una delle opzioni che mostrano perché questa distinzione conta.

Non è una macchina che garantisce la remissione.

Non è nemmeno un trattamento immaginario da ultima spiaggia.

È uno degli strumenti disponibili quando il percorso terapeutico deve cambiare strada.

E, qualche volta, dopo aver percorso abbastanza a lungo la stessa strada, sapere che ne esistono altre è già un'informazione clinicamente importante.

Domande frequenti sulla Deep TMS e depressione farmacoresistente

Che cos'è la Deep TMS?
È una forma non invasiva di stimolazione magnetica transcranica che utilizza particolari bobine per modulare l'attività di circuiti cerebrali coinvolti nei disturbi trattati. Nella depressione viene utilizzata attraverso sedute ripetute secondo specifici protocolli.

Che cosa significa depressione farmacoresistente?
Non esiste una definizione completamente uniforme, ma uno dei criteri maggiormente utilizzati considera resistente una depressione che non abbia risposto adeguatamente ad almeno due trattamenti antidepressivi somministrati correttamente per dose, durata e aderenza.

La Deep TMS funziona per tutti?
No. Gli studi controllati mostrano un'efficacia superiore alla stimolazione sham in gruppi di pazienti con depressione resistente, ma una parte delle persone non raggiunge una risposta significativa o la remissione.

La Deep TMS richiede anestesia?
No. La stimolazione magnetica transcranica viene normalmente effettuata con la persona sveglia e non richiede anestesia generale.

Deep TMS e Deep Brain Stimulation sono la stessa cosa?
No. La Deep TMS è una procedura non invasiva applicata dall'esterno del cranio. La Deep Brain Stimulation richiede invece l'impianto chirurgico di elettrodi.

Quali sono gli effetti collaterali più frequenti?
Cefalea e fastidio o dolore locale durante o dopo la stimolazione sono tra gli effetti più frequentemente descritti. Le crisi epilettiche rappresentano un rischio serio ma raro, motivo per cui prima del trattamento viene effettuata una valutazione dei fattori di rischio.

La Deep TMS sostituisce la psicoterapia o gli antidepressivi?
Non necessariamente. Può essere inserita in un percorso terapeutico più ampio. La scelta di proseguire, modificare o associare altri trattamenti dipende dalla situazione clinica individuale.

Come faccio a sapere se sono realmente farmacoresistente?
Serve una valutazione specialistica che ricostruisca diagnosi, farmaci utilizzati, dosi, durata, aderenza, risposta ottenuta e altri fattori in grado di influenzare i sintomi.

Fonti essenziali

Levkovitz Y. et al. (2015), Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for major depression: a prospective multicenter randomized controlled trial, World Psychiatry, 14(1), 64–73.

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Rossi S. et al. (2021), Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines, Clinical Neurophysiology, 132(1), 269–306.

National Institute for Health and Care Excellence, Repetitive transcranial magnetic stimulation for depression, HTG396.

Dott. Francesco Giampaolo — Psicologo, specializzando in psicoterapia